10月12日，武汉公安机关破获一起涉及全国21个省市的诈骗医保资金案，抓捕22名犯罪嫌疑人，涉案金额200余万元。
10月8日，国家医保局通报无锡虹桥医院骗保调查情况：检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2元。截止目前，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。
骗保行为不仅违反了国家法律法规，也破坏了医疗保障制度的公平性和可持续性。
案例一、医保骗保构成诈骗罪
案情介绍：2020年1月至2022年1月两年期间，王某国、盛某伙同向某货、万某华、梁某琴、陈某芳以及陈某明等人，通过乔装伪造成就医者近亲属等，使用向某货、万某华、梁某琴、陈某芳以及陈某明等人提供的医保卡，前往上海市多家医院代为就诊配药，再将获得的药品加价后进行售卖，总计骗取国家医保账户资金20余万元，药品主要有脑心通、参松胶囊、速效救心丸、保心丸等主要疗效为治疗高血压、心脏病。
后其违法行为被医疗保障局工作人员发现，并向上海市公安局报案，公安机关侦查终结后移送人民检察院审查起诉。截止2023年1月，该团伙如实供述上述犯罪事实，并自愿认罪认罚。
法院审理、判决：普陀区人民法院经审理后认为，被告人王某国、盛某、向某货、梁某琴、万某华的行为系以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方式，骗取公司财物。其行为均已触犯《刑法》第二百六十六条规定，犯罪事实清楚，证据充分、确凿，应当以诈骗罪追究其刑事责任。根据各名被告人犯罪的事实、性质、具有坦白、自首、自愿认罪认罚的情节、退赃、在共同犯罪中的地位、作用及对于社会的危害程度等，本院以诈骗罪分别判处被告人王某国、盛某、向某货、梁某琴、万某华有期徒刑十个月至三年不等，或适用缓刑，并处罚金人民币五千元至四万元不等。
一审判决生效后，公诉机关未提出抗诉，各名被告人均未提出上诉，判决已生效。
《刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
案例二、医保局工作人员利用职务之便套现医保资金
案情介绍：王韬，汉族，1991年生人，原系湖北省鄂州市医疗保险局聘用制员工。2017年9月-次年11月期间，王某在鄂州市医疗保险局窗口工作利用医保基金报销复核、付款确认等职务便利，期间在市医保局系统查询到患者人数42人之前报销的住院医疗费诊疗信息后，擅自使用网银U盾和密码后进入医保局系统内网，将所获取的患者信息重新在系统中输入，再利用职务之便将重新录入的复核报销数据等权限对报销信息进行审批复核和付款确认，套现医保资金高达132.1万余元。
2018年9月，王某利用职务之便，在市医保局医保系统查询到有慢性疾病门诊特殊药费报销资格的患者人数为6人的信息，后通过虚构该6人申报重症慢性病门诊特殊药品费用的信息，再次擅自使用网银U盾和密码进入医保系统，将上述信息重新录入，以同样的手段将虚假录入的报销信息进行审批复核和付款确认，套取医保基金金额为38万余元。王某将套取的医保基金用于网上赌博、偿还透支信用卡等。后王某向公安机关投案自首。
鄂州市鄂州区人民法院审理后认为：被告人王某系国家工作人员，利用职务上的便利，采取虚报冒领等方式，套现国家医保基金用于非法获得，情节特别严重，其行为已构成贪污罪。基于被告王某具有自首情节，且当庭认罪认罚，可减轻处罚。依法以贪污罪判处被告王某有期徒刑六年六个月，并处罚金人民币五十万元。
贪污罪是指国家工作人员利用职务之便，采用侵吞、窃取、骗取或其他手段非法占有，公共财物的行为。受委托管理、经营国有财产的人员，利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或以其他手段非法占有国有财物的，以贪污论。
案例三、医保骗保案件审理主流观点
医保骗保主要是指采取欺骗手段、骗取医疗保障基金的行为，其中医疗保障基金主要包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等。
根据不同行为主体在实务审理中也存在着不同的责任规范。
主体一：定点医疗机构有关组织、策划、实施人员
定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。这类机构包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。
主要通过伪造医疗文书和骗局、虚假发票报销医疗费用、违规收费、过度诊疗超量开药、串换药品和医用耗材、为非参保人员提供服务等典型欺诈行为进行骗保。其行为以诈骗罪定罪处罚，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
主体二：定点医药机构的国家工作人员、医疗保障行政部门及经办机构工作人员
在该类主体中，利用职务上的便利，骗取国家医保基金的，以贪污罪论处；通过盗窃他人医保凭证并盗刷个人医保账户资金的，以盗窃罪论处；明知系利用医保骗保购买药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪论处。
主体三：普通行为人
普通行为人通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；重复享受医疗保障待遇等方式，骗取医保基金的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
根据《全国人民代表大会常务委员会关于<刑法>第二百六十六条的解释》明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。注意的是，诈骗公私财物价值3000-1万元以上，应当认定为“数额较大”，即骗取医保资金金额的起刑点较低。
主体四、幕后组织者、职业骗保人
主要是指组织、指挥犯罪团伙骗取医保基金；曾因医保骗保犯罪受过刑事处罚的；拒不退赃退赔或者转移财产的等。
对于该类主体实施骗保行为，2024年3月1日“两高一部”发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》要求依法从严惩治，重点打击幕后组织者、职业骗保等人员及组织、领导犯罪集团的首要分子等。
医保基金关系人民群众的切身利益，任何违法行为都将受到法律的严惩！
转载自浙江丰国律师事务所 昌曼